様式第１号

まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申出書

年　　月　　日

寿都町長　　様

法人名
代表者名
本社住所

　貴町の「まち・ひと・しごと創生寄附活用事業」を応援するため、下記のとおり寄附を申し込みます。

記

１　寄付申込額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　寄附方法について（いずれかにチェックをお願いします。）
□	持　参
□	口座振込による納付（手数料のご負担があります。）

３　法人名と寄附申込額の公表について（いずれかにチェックをお願いします。）
□	希望する（法人名と寄附申込額）
□	希望する（法人名のみ）
□	希望しない

４　担当者連絡先
　　所属：
　　住所：
　　氏名：
　　電話番号：