くらしの案内

ダウンロード書式一覧

証明書関係

• 印鑑証明交付申請書（PDF形式）
• 戸籍謄本・抄本等交付申請書（PDF形式）
• 委任状・戸籍（PDF形式）
• 住民票の写し交付申請書（PDF形式）
• 委任状・住民票等（PDF形式）
• 郵送請求による戸籍謄本・抄本請求書（PDF形式）
• 戸籍の附票申請書・身分証明申請書（PDF形式）

【担当部署】役場　町民課　住民係　　TEL：０１３６－６２－２５２３

• 所得証明、課税・非課税証明、納税証明・固定資産評価証明書交付申請書（Excel形式）
• 所得証明、課税・非課税証明、納税証明・固定資産評価証明書交付申請書（PDF形式）
• 町道民税普通徴収から特別徴収への切替申請書（Word形式）
• 町道民税普通徴収から特別徴収への切替申請書（PDF形式）
• 給与支払報告特別徴収に係る給与所得者異動届出書（Excel形式）
• 給与支払報告特別徴収に係る給与所得者異動届出書（PDF形式）

【担当部署】役場　総務財政課　税務係　　TEL：０１３６－６２－２５１２

ふるさと納税関係

• 寿都町ふるさと応援寄附申込書（word形式）
• 寿都町ふるさと応援寄附申込書（PDF形式）

【担当部署】役場　総務財政課　総務係　　TEL：０１３６－６２－２５１１

児童手当関係

• 児童手当認定請求書（PDF形式）
• 児童手当現況届（PDF形式）
• 児童手当額改定請求書（PDF形式）
• 児童手当受給事由消滅届（PDF形式）
• 児童手当氏名、住所変更届（PDF形式）

【担当部署】役場　町民課　住民係　　TEL：０１３６－６２－２５２３

介護保険関係

• 介護保険要介護・要支援認定申請書（PDF形式）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF形式）
• 介護保険被保険者証再交付申請書（PDF形式）
• 介護保険高額サービス費支給申請書（PDF形式）
• 介護保険標準負担額減額認定申請書（PDF形式）
• 介護保険施設入所・退所連絡票（PDF形式）
• 介護保険住宅改修費支給事前承認申請書（PDF形式）
• 介護保険福祉用具購入費支給申請書（PDF形式）
• 要介護認定等資料閲覧等申出書（PDF形式）

【担当部署】役場　町民課　社会福祉係　　TEL：０１３６－６２－２５１３

水道関係

• 水道給水申込書（PDF形式）
• 水道使用中止（変更）届（PDF形式）

【担当部署】役場　企業管理課　水道事業係　　TEL：０１３６－６２－２６０１

国民健康保険関係

• 国民健康保険被保険者資格取得・資格喪失届（PDF形式）
• 国民健康保険被保険者関係変更届（PDF形式）
• 国民健康保険被保険者証再交付申請書（PDF形式）
• 国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF形式）
• 国民健康保険限度額適用･標準負担額減額認定申請書（PDF形式）
• 事故発生状況報告書（PDF形式）
• 人身事故証明書入手不能理由書（PDF形式）
• 第三者行為による傷病届（PDF形式）
• 同意書（PDF形式）
• 国民健康保険葬祭費支給申請書（PDF形式）
• 国民健康保険療養費支給申請書（PDF形式）

【担当部署】役場　町民課　医療係　　TEL：０１３６－６２－２５２３

重度心身障害者・ひとり親・子ども医療費助成関係

• 重度心身障害者医療費受給者証交付申請書（PDF形式）
• ひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書（PDF形式）
• 重度心身障害者・ひとり親家庭等医療費支給申請書（PDF形式）
• 重度心身障害者・ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書（PDF形式）
• 重度心身障害者・ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届（PDF形式）
• 重度心身障害者・ひとり親家庭等医療費受給資格変更届（PDF形式）
• 子ども医療費受給者証交付申請書（PDF形式）
• 子ども医療費受給資格喪失届（PDF形式）
• 子ども医療変更届

【担当部署】役場　町民課　医療係　　TEL：０１３６－６２－２５２３

身体障害者関係

• 身体障害者手帳交付申請書（PDF形式）
• 身体障害者手帳再交付申請書（PDF形式）
• 身体障害者関係届（PDF形式）

【担当部署】役場　町民課　社会福祉係　　TEL：０１３６－６２－２５１３

【担当部署】役場　企画課　情報管理係　　TEL：０１３６－６２－２６０８

寿都町放課後児童クラブ

• 放課後児童クラブ利用申込書
• 就労証明書
• 放課後児童クラブ退所届
• 習い事や塾・スポーツ少年団活動への参加届

【担当部署】役場　町民課　社会福祉係　　TEL：０１３６－６２－２５１３

墓地関係

• 墓地改葬許可申請書（PDF形式）

【担当部署】役場　町民課　衛生係　　TEL：０１３６－６２－２５２３